Экспресс-диагностика. Кардиомаркеры

Кардиомаркеры используются в диагностике людей с болью в груди и подозрением на острый коронарный синдром. Анализ на сердечные биомаркеры используется сегодня как дополнительный к основным тестам, таким как ЭКГ и измерение активности ферментов аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и креатинкиназы. В настоящее время широкое применение получили следующие сердечные индикаторы:
• креатинкиназа-MB (CK-MB),
• миоглобин,
• гомоцистеин,
• С-реактивный белок (СРБ),
• тропонин Т (cTnT) и тропонин I (cTnI).

Наука не стоит на месте и в последнее время на вооружение взято еще два кардиомаркера:
• мозговой натрийуретический пептид,
• белок, связывающий жирные кислоты 3.
Сердечные биомаркеры позволяют врачам идентифицировать нарушения, связанные с работой сердечно-сосудистой системы, а также следить за течением болезни. Плюсом использования кардиомаркеров является экспресс-анализ, который позволяет достаточно быстро получить результаты.



Кардиомаркеры
Современные кардиомаркеры, использование в диагностике различных патологических состояний сердечно-сосудистой системы

1. Применение кардиомаркеров в диагностике острого коронарного синдрома
Весьма актуальной проблемой сегодня продолжает оставаться проведение диагностики пациентов, поступающих с подозрением на острый инфаркт миокарда или малые миокардиальные повреждения. Для выбора правильной стратегии лечения каждого пациента необходимо проводить дифференциальную диагностику между повреждением миокарда и экстракардиальными синдромами со схожими проявлениями. Использование рутинных методов диагностики, и таких как ЭКГ и измерение уровня ферментов (АСТ, ЛДГ, КК) очень часто оказывается недостаточным для установки диагноза.
В результате некроза миокарда в крови появляются различные белки, высвобождающиеся из поврежденных кардиомиоцитов; миоглобин, сердечные тропонины, креатинкиназа, лактатдегидрогеназа и другие.
Диагноз инфаркта миокарда ставиться, когда уровень чувствительных и специфичных биомаркеров в крови повышается при наличии клинических признаков острой ишемии.
Предпочтительным биомаркером повреждения миокарда является сердечный тропонин (I и Т), который обладает почти абсолютной специфичностью к сердечной мышце, а также высокой чувствительностью, позволяя диагностировать даже микроскопические зоны некроза. После повреждения кардиомиоцитов сердечные тропонины высвобождаются в кровь в течение 2-6 часов.
Уровень тропонина коррелирует с площадью поражения сердечной мышцы и дает возможность спрогнозировать тяжесть состояния.
Не потеряла своего значения определение сердечной фракции креатинкиназы (KK-MB). В настоящее время уровень ЛЛ-МВ более 10 мкг/л является одним из основных критериев установления диагноза инфаркта миокарда.
Миоглобин — интерес к этому маркеру остается, несмотря на то, что он не обладает специфичностью к сердечной мышце (90-96% при отсутствии травм и почечной недостаточности). Миоглобин повышается через 1-2 часа после инфаркта и является самым ранним маркером. Миоглобин также самый чувствительный марке для контроля реперфузии и повторного инфаркта.
Одним из новых маркеров ранней диагностики ОИМ является БСЖК (белок, связывающий жирные кислоты). Это цитоплазматический белок, который в большом количестве содержится в кардиомиоцитах. Максимальный выброс в кровь идет через 1.5-3 часа после повреждения миокарда. Показатели БСЖК достигают 200-500 нг/мл и выше при норме 5-20 нг/мл. БСЖК, кроме того, можно использовать в хирургии для выявления осложнений в послеоперационный период. БСЖК — аналог миоглобина.
В большинстве случаев образцы крови следует брать при поступлении в клинику, через 6-9 часов, затем снова через 12-24 часа, если первые образцы были отрицательными, но имеется характерная клиническая картина.

2. Оценка риска развития атеросклероза коронарных сосудов и сосудов головного мозга
Для оценки риска развития атеросклероза сосудов сердца, головного мозга в настоящее время предлагается определение уровня гомоцистеина (ГЦ) в крови - серусодержащей аминокислоты, являющейся промежуточным продуктом обмена метионина и цистеина. Повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови оказывает повреждающее действие на стенку сосудов, понижая е¸ эластичность и на систему свертывания крови, создавая условия для атеросклеротического поражения сосудов и повышения тромбообразования. Гомоцистеин ускоряет развитие атеросклероза, по крайней мере, с помощью тр¸х основных эффектов:

• токсическое воздействие на эндотелий сосудов
• повышение агрегационной способности тромбоцитов
• неблагоприятным воздействием на факторы свертывания крови

Норма ГЦ составляет 5-15 мкмоль/л. При концентрации ГЦ в плазме крови 15-30 мкмоль/л степень ГГЦ считается умеренной, 30-100 мкмоль/л — средней, более 100 — тяжелой. Умеренная ГГЦ в возрасте до 40 лет, как правило, присутствует бессимптомно, в то время как изменения в коронарных и мозговых артериях уже происходят. Повышение ГЦ на 5 мкмоль/л увеличивает риск атеросклеротического повреждения сосудов сердца на 80% у женщин ин 60% - у мужчин.
Одним из критериев оценки коронарного риска может являться СРБ, т.к. роль воспалительного компонента в развитии атеросклероза не вызывает сомнения. Например, при нестабильной стенокардии СРБ повышается в 65-90% случаев. По СРБ можно судить о риске повторного инфаркта миокарда.

Уровень СРБ, мг/л Риск развития сосудистых осложнений
< 1 нет
1.1 - 1.9 низкий
2.0 - 3.9 умеренный
> 4 высокий

Для максимально правильного расчета риска сосудистых осложнений можно применять схему: СРБ + липидный спектр.

3. Диагностика сердечной недостаточности
Ещё одной проблемой в современной кардиологии является раннее выявление и, следовательно, своевременное начало лечение сердечной недостаточности. Летальность от сердечно сосудистых заболеваний в индустриально развитых странах достигает 53,7% в структуре общей смертности, и ИБС является ведущей причиной смерти среди мужчин и женщин. Сердечная недостаточность поглощает до 2% суммарных затрат на здравоохранение в промышленно развитых странах. Многие общепринятые способы лечения сердечно-сосудистых заболеваний требуют существенных затрат, и выявление ранних признаков заболеваний существенно снижают эти затраты. Для выявления признаков сердечной недостаточности предлагается определения В-типа натрийуретического пептида (БНП). БНП представляет собой небольшую молекулу гормона, вырабатываемого в сердечной мышце, который высвобождается в ответ на повышение давления в желудочках, пропорционально этому повышению.
Как правило, сердечная недостаточность развивается в течение многих лет, постепенно приводя к снижению сократительной функции миокарда. Клинические проявления сердечной недостаточности появляются тогда. Когда патологический процесс зашел далеко и компенсаторных возможностей сердечной мышцы не хватает. Повышение БНП можно выявить до появления клинических признаков сердечной недостаточности, и поможет назначить терапию более ранние сроки Исследование БНП является положительным фактором для снижения стоимости диагностики и лечения сердечной недостаточности, и конечно для прогноза течения заболевания.
Показано, что тестирование БНП увеличивает точность диагноза и является удобным показателем для дифференциального диагноза между сердечной и легочной недостаточностью, как причин одышки. БНП является важным маркером сердечной недостаточности в следующих случаях:

• дифференциальный диагноз в приемном отделении у пациентов с одышкой;
• определение степени риска у пациентов с острым коронарным синдромом и нестабильной стенокардией;
• проведение мониторинга пациентов, получающих лечение, т.к. снижение уровня БНП является ранним маркером эффективности проводимого лечения;
• скрининг пациентов из групп высокого риска с асимптоматичным течением левожелудочковой дисфункцией;
• мониторинг пациента с поражением клапанов сердца (позволяет определять время замены искусственных клапанов).

4. Диагностика тромбозов
Ранним тестом диагностики тромбозов является Д-димер – продукт деградации фибрина при его разрушении плазмином. Фибрин – основа любого сформировавшегося тромба. Он же является инициатором фибринолиза, в результате которого образуются Д-димеры. Таким образом, чем больше тромбообразование, тем активнее фибринолиз и тем больше концентрация Д-димеров в сыворотке.